À Saguenay, au moins quatre patients de l'hôpital de Chicoutimi souffrant de détresse psychologique sont morts en un an.
Ils ont mis fin à leur jour après avoir lancé des appels à l'aide clairs et consulté des spécialistes de l'établissement.
TVA Nouvelles a d'ailleurs appris que des familles de victimes s'interrogent et ont porté plainte contre le centre de santé régional.
En janvier 2016, la police de Saguenay lançait un avis de recherche pour retrouver Isabelle Lévesque, une mère de famille de 33 ans.
Elle était sortie fumer à l'extérieur de l'hôpital,lorsqu'elle a été aperçue pour la dernière fois sur les caméras de surveillance de l'établissement.
Elle y séjournait depuis quelques jours pour traiter des troubles dépressifs. Les recherches menées par sa famille et les policiers n'avaient donné aucun résultat.
Son corps avait finalement été repêché des eaux de la rivière Saguenay en juin.
Simon Potvin avait le même âge que la mère de famille lorsqu'il a commis l'irréparable en septembre dernier.
Les policiers avaient rapporté sa disparition. Des passants avaient aperçu son corps le lendemain dans la rivière, à proximité de la zone portuaire à Chicoutimi.
Sa mère a confié à TVA Nouvelles qu'il souffrait de schizophrénie et que dans les jours précédents son suicide, il avait fait une première tentative.
Hospitalisé en psychiatrie, il avait lui aussi obtenu l'autorisation d'aller fumer lorsqu'il a choisi de s'enfuir.
«On ne peut jamais confirmer quelle famille a fait appel à nous pour des raisons de confidentialité, explique le directeur du Centre d'assistance et d'accompagnement aux plaintes, Josey Lacognata. Ce que je peux vous indiquer par contre, c'est qu'on a eu des situations où des proches de personnes décédées ont parfois questionné les services offerts en santé mentale.
Parmi eux, les proches d'un homme dépressif qui a tenté de mettre fin à ses jours une première fois le 28 août 2015.
Sa conjointe l'avait conduit à l'hôpital où il avait été admis en psychiatrie. Trois jours plus tard, un psychiatre autorisait son congé. Le lendemain, il mettait fin à ses jours à sa résidence.
Dans la plainte, dont TVA Nouvelles a obtenu copie, la famille y va d'une série de reproches à l'endroit de l'établissement.
Elle se demande notamment pourquoi on ne l'a jamais consulté ni impliqué dans le processus.
«C'est dommage qu'on ne se préoccupe pas de dire à ces familles-là qu'ils sont des alliés et qu'ils peuvent aider à protéger la personne qui ne va pas bien, indique André Verreault du Centre de prévention du suicide du Saguenay-Lac-Saint-Jean.
Offrir du support aux proches des patients et des services psychosociaux à la clientèle des unités de santé mentale fait partie des recommandations émises par le commissaire aux plaintes.
«Ces situations-là sont tristes, regrettables, inhumaines et lourdes pour tout le monde et je pense que ça mériterait une réflexion de fond», soutient M. Lacognata.
Le bilan s'est alourdi le 17 septembre dernier alors qu'un homme de 51 ans s'est enlevé la vie dans sa voiture, dans le stationnement de l'hôpital.
Il était atteint d'une maladie grave et était sous traitement depuis cinq ans.
Selon l'une de ses soeurs contactées par TVA, le patient était suivi par un psychologue de l'établissement.
«Il faut travailler ensemble pour raffiner la sécurité parce qu'il faut croire que certains sont passés entre les mailles», déplore le directeur du centre de prévention du suicide, Laurent Garneau.
Encore récemment, la police était à la recherche d'un homme qui s'était enfui de la salle de triage de l'urgence.
Il a été retrouvé en pleine nuit, confus, à proximité du boulevard Talbot, mais sain et sauf.