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Morphine et manque de surveillance: Jimmy Lee Durocher n'aurait pas dû mourir

Harold Gagné | TVA Nouvelles

L'injection de morphine après une intervention chirurgicale et le manque de surveillance après l'administration de ce narcotique ont provoqué la mort d'un adolescent de 17 ans au Centre hospitalier régional de Lanaudière en janvier dernier.

C'est la conclusion à laquelle en arrive le coroner Louis Normandin, qui demande au ministère de la Santé de prendre les mesures afin qu'un tel drame ne se reproduise plus.

Jimmy Lee Durocher n'aurait pas dû mourir le 16 janvier 2018 après avoir été admis au Centre hospitalier régional de Lanaudière, à Joliette.

Manque de surveillance

Le 13 janvier, Jimmy se rend à l’urgence pour des douleurs abdominales suite à un coup de pied au ventre qu’il a reçu lors d'un entraînement de karaté.

Les médecins diagnostiquent une appendicite aiguë perforée. Il est opéré le lendemain soir. Tout se déroule bien.

Vers 23 heures, de retour à sa chambre, il sent des élancements à l'abdomen. Une infirmière lui injecte 5 milligrammes de morphine par voie sous-cutanée. Quelque 45 minutes plus tard, la même infirmière note des tremblements et soubresauts au niveau de ses jambes.

Cinq minutes s’écoulent, puis l'alarme de l'appareil qui mesure sa pression artérielle se déclenche. Pour une infirmière auxiliaire, les signes vitaux de Jimmy Lee sont normaux.

La pince de l'appareil de mesure de saturation qui doit être à son doigt est décrochée. L'infirmière la replace. Elle constate alors que la valeur de saturation, le taux d'oxygène dans le sang, s'approche de zéro, alors qu'elle doit habituellement se situer entre 92 et 100. Sans refaire une nouvelle lecture, elle quitte la chambre.

Quelques minutes plus tard, la mère de Jimmy utilise la cloche d'appel à deux reprises pour appeler au secours. Elle constate un ralentissement du rythme cardiaque de son fils.

«Elle est aussitôt avisée que, lors du changement de quart de travail, les infirmières (...) ne peuvent pas pour s'occuper des patients», écrit le coroner.

Épuisée par les nombreuses heures au chevet de son fils, sa mère s'endort. À 0 h 42, elle est réveillée. C'est la panique. Une infirmière a trouvé Jimmy inconscient dans son lit. Il est en arrêt cardiorespiratoire. Les manoeuvres de réanimation durent 40 minutes et son rythme cardiaque revient finalement.

Des examens au niveau cérébral et thoracique effectués à l'Hôpital de Joliette ne semblent démontrer aucune anomalie, mais lorsqu'il est transféré à l'Hôpital du Sacré-Coeur dans les heures qui suivent, sa mort cérébrale est confirmée.

Quand le père de Jimmy arrive à l'hôpital, il a de la peine à en croire ses yeux. « Je pouvais pas croire que mon gars était rendu là, avec des machines partout, partout. Je pouvais même pas l’embrasser, il y avait trop de tuyaux». Sa conjointe est également en état de choc. «Mon gars était plus là. Je l’ai vu... Ce n’était plus lui. J’étais même pas capable de pleurer.»

 

Un décès hautement évitable

Le coroner met en cause l'utilisation de la morphine. En effet, même si la posologie était adéquate, «...la morphine peut (...) entraîner une dépression du système nerveux central et en particulier des centres de contrôle de la respiration».

C’est ce qui a provoqué l’arrêt cardiorespiratoire de Jimmy.

Ces effets secondaires sont bien connus dans le milieu médical. L'infirmière n'a pas respecté les protocoles de surveillance. Si tel avait été le cas, elle aurait probablement pu lui administrer un antidote, la naloxone.

 

Le patient présentait des signes de détresse. Déjà en fin de soirée, les tremblements de ses jambes étaient en réalité des convulsions précipitées par le manque d'oxygène au cerveau.

Jimmy Lee Durocher est mort d'une encéphalopathie anoxique terminale à la suite d'un arrêt cardiorespiratoire, précipité par l'administration d'un narcotique pour soulager une douleur postopératoire. Son décès était hautement évitable.

Depuis, le centre hospitalier a pris des mesures disciplinaires contre l'infirmière responsable et a modifié le protocole lors des changements de quarts de travail pour que la priorité soit accordée aux patients, écrit le coroner.

Il recommande que le ministère de la Santé diffuse son rapport à l'ensemble des hôpitaux pour éviter une autre tragédie semblable.