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L'ado est resté 38 minutes sous l’eau

Rapport du coroner

TVA Nouvelles

Le jeune adolescent mort lors d’un cours de piscine obligatoire à l’École Père-Marquette est resté au fond de l’eau 38 minutes avant que les responsables ne se rendent compte qu’il s’y trouvait.           

C’est ce que révèle le rapport du coroner Louis Normandin, en lien avec ce drame qui a secoué la communauté de Rosemont, le 15 février 2018.           

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Blessing Claude Moukoko, 14 ans, ne sachant pas nager, suivait des cours de natation dans le cadre de son cursus scolaire. Ces cours étaient obligatoires.         

Lors de la journée du drame, le cours était donné par un professeur remplaçant qui n’avait pas complété sa formation de natation de 90 heures dans le cadre de son baccalauréat en éducation physique.   

Il était assisté d’une sauveteuse, qui participe au plan de cours, au choix des exercices, mais également à la supervision des nageurs.         

Selon le coroner, cette personne essentielle qui doit s’assurer de la sécurité des baigneurs ne «pouvait plus assurer adéquatement la surveillance des nageurs, puisqu’elle est affectée à d’autres tâches que la surveillance stricte.»        

Lorsqu’elle se porte au secours de l’adolescent, elle ne se souvient pas d’avoir vu l’élève dans le cours.         

Peur de l’eau  

Dès les premiers cours, Blessing Claude Moukoko a mentionné qu’il ne savait pas nager. Il avait beaucoup de difficulté dans l’eau et ses amis ont mentionné qu’il avait peur de l’eau.        

L’appréciation du professeur est différente: il juge que l’élève se sentait bien et qu’il se débrouillait plutôt bien, mieux que d’autres étudiants.

 

     

Malgré ses difficultés en piscine, le professeur lui a accordé une note de 4/5 dans son évaluation, le jour où il s’est noyé.   

«L’écart important qui existe entre l’appréciation des qualités de nageur de Blessing par ses camarades et celle du professeur est, pour le moins, préoccupant», note le coroner Normandin.   

Manque de surveillance  

À la fin du cours, pour s’assurer que tous les élèves ont bien quitté la piscine à 9h15, le professeur et la sauveteuse ne font qu’un balayage visuel de la partie peu profonde, sans inspecter le fond.   

Au lieu d’effectuer un appel des présences, le professeur et la sauveteuse attendent les jeunes avec leur évaluation dans l’escalier.   

En voyant qu’il n’avait pas remis l’évaluation à Blessing, le professeur remplaçant se dit simplement qu’il ne l’a pas vu passer devant lui.   

«Il aurait dû, de façon réflexe et automatique (comme on peut l’espérer ferait un véritable sauveteur) le considérer disparu jusqu’à preuve du contraire et entreprendre des recherches en commençant par examiner le fond de la piscine avant toute chose», précise le Dr Normandin.   

Sorti de l’eau 38 minutes plus tard  

Ce sont les élèves qui se présentent au cours suivant qui remarquent ce qu’ils croient d’abord être un mannequin au fond de l’eau. La sauveteuse est avisée, et se précipite dans le fond de la piscine pour repêcher Blessing.   

«Il est inconscient, de l’écume s’échappe de sa bouche. La sauveteuse avise un collègue (qui fait le 911) et débute la réanimation cardiorespiratoire. Les ambulanciers arrivent sur place vers 9h53. [...] Tout ce temps, la réanimation cardiorespiratoire est interrompue par de brefs retours à un rythme cardiaque spontané qui se stabilise vers 10h24», détaille le coroner.   

L’adolescent est d’abord transporté à l’Hôpital Maisonneuve-Rosemont où de nouvelles manœuvres de réanimation sont entreprises pendant six minutes. Le patient est ensuite transféré quelques heures plus tard à l’Hôpital Saint-Justine.   

Les dommages cérébraux sont sévères, et son décès neurologique est prononcé le 17 février 2018 à 18h30.   

«Dans les jours qui suivent, M. Moukoko ne présente aucune amélioration de son état neurologique et les parents acceptent l’interruption de soins actifs. Il décède le 21 février 2018 à 6h25», soit presque une semaine plus tard.   

Recommandations          

Le coroner recommande que les jeunes suivent un programme de prévention de la noyade : «Nager pour survivre», avant d’acquérir des compétences plus techniques en natation.           

Il recommande également que les professeurs d’éducation physique complètent leur formation en natation avant d’enseigner en piscine, et qu’un instructeur possède une certification de grade 2.           

Il soutient que les cours de natation soient sous la supervision constante et simultanée d’un enseignant (qui donne le cours) et d’un sauveteur/ surveillant (qui ne fait que surveiller); à défaut de quoi, les cours de natation en milieu scolaire doivent être suspendus.           

Le ministère réagit

La ministre déléguée à l’Éducation Isabelle Charest n’a pas jugé nécessaire de suspendre tous les cours de natation actuellement offerts dans les différentes commissions scolaires à travers le Québec.

«C’est une grande tragédie et nos pensées sont avec la famille. Faut voir comment les recommandations vont pouvoir s’appliquer, la faisabilité et à quel coût aussi. On est à prendre en considération ce qui est recommandé. Je ne crois pas qu’il faille suspendre les cours. Je crois qu’on peut commencer les travaux sans tout arrêter. C’est un accident extrêmement tragique, déplorable.

La CSDM commente

La Commission scolaire de Montréal a réagi au rapport du coroner en exprimant sa sympathie envers la famille, «les amis et l'ensemble de la communauté de l'école qui sont affectés par cet événement triste et bouleversant», par voie de communiqué en après-midi mardi.

«Mes pensées vont tout d'abord à la famille et à l'entourage éprouvés par cet accident tragique. La CSDM prend acte des recommandations du coroner et mettra en place les mesures nécessaires en lien avec les responsabilités qui lui incombent. Notre devoir est de faire le maximum pour renforcer nos pratiques afin d'éviter que de tels événements se reproduisent », a commenté la présidente de la CSDM, Catherine Harel Bourdon.