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Un octogénaire meurt après une grave erreur médicale

TVA Nouvelles

Selon le rapport du coroner, William Madaire, 85 ans, est décédé après qu’on lui ait administré de la méthadone par erreur, en novembre 2017.

Le cauchemar de ce résident de l'Outaouais a commencé le 25 octobre de la même année lorsqu’il a été transporté à l’hôpital de Gatineau pour cause de confusion et de chutes fréquentes. L’homme vivait en résidence et était atteint de troubles cognitifs, d’Alzheimer et était en perte d’autonomie.

Sur place, les examens n’ont rien révélé de significatif, mais William Madaire a malgré tout été admis au centre hospitalier vu son état. Une surveillance par un préposé aux bénéficiaires a été prescrite.

Deux jours plus tard, l’octogénaire a chuté de sa civière à l’urgence et a subi un traumatisme crânien. Le tout est survenu lorsque le préposé «avait quitté momentanément le chevet» du vieil homme, selon la coroner Me Pascale Boulay. Aucune lésion majeure n’a toutefois été constatée après l’accident, mais il est demeuré hospitalisé.

Le 29 octobre en fin de soirée, on administre par erreur à William Madaire une dose orale de 5 mg de méthadone. Le puissant opioïde était prescrit pour une autre patiente qui se trouvait précédemment dans la même chambre que lui.

L’erreur de médication a été constatée le lendemain en fin d'après-midi. S’en est suivi une période de quelques jours où des médecins ont jugé que l’état de l’homme ne justifiait pas l’administration de naloxone, un médicament permettant de traiter la détresse respiratoire chez ceux qui présentent des signes de surdose d’opiacés.

Le 1er novembre, son état respiratoire a toutefois commencé à se détériorer sérieusement. L’octogénaire a été transféré le lendemain aux soins palliatifs et s’est éteint deux jours après, le 4 novembre, d’une pneumonie.

Une erreur «étonnante»

La coroner avoue trouver «étonnant» que l’infirmière n’ait pas réalisé son erreur au moment de l’administration de la méthadone, qui était pourtant accompagnée d’une prescription d’olanzapine, un antipsychotique qui «n’est habituellement pas prescrit aux personnes âgées».

«Pourtant, aucune alarme n’a résonné. Est-ce un manque de connaissances de sa part ou autre chose?», s’interroge Me Pascale  Boulay, précisant que l’employée «s’est uniquement fiée au numéro de chambre».

«La preuve recueillie démontre que l’infirmière auxiliaire n’a pas respecté le principe de la double identification qui vise à s’assurer que le bon patient reçoit le bon médicament à la dose prescrite», conclut-elle dans son rapport.