Le rapport d’enquête du CISSS de Chaudière-Appalaches sur la gestion de la résidence Manoir Liverpool de Lévis fait état de comportements qui ont compromis «la santé, la sécurité l’intégrité ou le bien-être de plusieurs usagers».

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Rendu public vendredi matin par la direction du CISSS, le troublant rapport fait notamment état de résidents mal lavés, de bains non donnés sur des périodes allant jusqu’à trois semaines, de résidents oubliés à l’heure des repas, de sonnettes d’alarme de résidents ignorées par le personnel, de problèmes dans la gestion des médicaments et d'un manque de personnel «criant».

Une situation que la ministre responsable des Aînés, Marguerite Blais, juge «inacceptable» et «indescriptible».

Le CISSS déplore également que la direction, déployant des «efforts extraordinaires» en préparation des visites de suivi annoncées, ait fait de ces rencontres «une mascarade».

Un total de 90 personnes ont été interrogées dans le cadre de l’enquête, soit des usagers, des proches d’usagers actuels et anciens, des employés, d'ex-employés, des gestionnaires et les propriétaires de l’endroit.

Dans ses conclusions, le CISSS fait état de «deux types de maltraitance: physique et organisationnelle».

«Depuis plusieurs années»

Le rapport a été commandé par le CISSS après qu’une enquête de Radio-Canada eut fait état de manquements en avril dernier. Des 15 allégations concernant la situation, 13 se sont avérées «pleinement fondées», selon la direction de l’organisme. Une autre était partiellement confirmée, tandis qu’une autre enfin s’est avérée non fondée.

Ces manquements, par ailleurs, ne datent pas de la première vague de la pandémie, qui a durement touché le Manoir Liverpool: certaines personnes rencontrées dans le cadre de l’enquête ont fait état de comportements problématiques qui duraient «depuis plusieurs années».

Le rapport vise particulièrement la section «ressource intermédiaire» du Manoir Liverpool, qui comporte 64 chambres sur un total de 128. Les premières ententes de ressource intermédiaire entre le CISSS et les propriétaires remontent à 2014.

Depuis, plusieurs interventions ou suivis ont eu lieu «en raison de lacunes significatives observées dans la dispensation des services de soutien ou d’assistance [...] rendus aux usagers», peut-on lire dans le rapport. Un premier plan de suivi a été établi en 2016, suivi d’un plan d’accompagnement en 2017-2018, d’un plan d’action provenant de la ressource en 2019 et de démarches de suivis intensifs qui ont débuté en juillet 2019. Ce sont ces procédures qui ont donné lieu au rapport publié vendredi.

La direction s’oppose au rapport

La direction de la résidence s’opposait à la publication de ce rapport. Par l’entremise de leur avocat, les propriétaires Claude Talbot et Manon Belleau ont fait parvenir une mise en demeure au CISSS vendredi matin.

Le rapport étant maintenant public, il n’est pas attendu que les propriétaires y réagissent pour le moment.

Suivant ce rapport, le CISSS de Chaudière-Appalaches avait pris la décision de retirer sa certification au Manoir Liverpool. Une entente a finalement été conclue afin de mettre en place un processus de vente, ce qui permettrait une transition facilitée. Une entente de principe a été signée avec un acheteur potentiel, qui a déjà été accrédité par le CISSS.

Leçons pour le CISSS

Le PDG par intérim du CISSS de Chaudière-Appalaches a réagi vendredi après-midi à la publication du rapport. Qualifiant de choquants les événements décrits, Patrick Simard admet tout de même que son organisation devra en tirer des leçons.

«Ça nous interpelle sur notre capacité à détecter ce type de situations dans nos résidences privées. Il y a un questionnement sur qu’est-ce qui a fait qu’on n’a pas, par nos processus de contrôle de qualité, été en mesure de soulever plus rapidement ces événements-là», indique le gestionnaire, précisant qu’on devrait mieux encadrer les 230 RI-RTF sur le territoire.

«C’est un des grands constats qu’on doit tirer de tout ça. Il faut améliorer notre capacité de suivi, notre vigie. Oui, ça prend davantage de ressources», croit M. Simard.

Extraits du rapport du CISSS sur le Manoir Liverpool  

Sur l’hygiène des résidents qui «laissait à désirer», notamment «au niveau des parties génitales»:  

• «De nombreuses personnes rencontrées ont confirmé qu’à de multiples reprises, les soins d’hygiène dispensés [...] étaient clairement déficients.»    
• «Il est notamment question de présence de croûte blanche dans la bouche.»    
• «Les toilettes partielles et basses qui ne sont pas faites adéquatement et qui entraînent la présence de rougeurs, de champignons ainsi que de plaies.»    
• «À titre d’exemple, il est fait mention de la présence d’ongles trop longs, des ongles non lavés avec parfois la présence de selles, des cheveux non lavés et de mauvaises odeurs.»        

Sur les bains incomplets ou tout simplement pas donnés:  

• «Nous constatons que la fréquence des bains est irrégulière depuis plusieurs années et fortement modulée en fonction de la présence au travail des employés de la ressource dont c’est la tâche. [...] La direction n’a pas su planifier et implanter une organisation du travail permettant d’assurer la continuité des services d’hygiène [...] indépendamment des absences, des congés et des vacances estivales.»        

Sur des résidents «oubliés à l’heure des repas» et d’autres problèmes d’alimentation:  

• «Nous sommes d’avis que certains usagers, particulièrement ceux nécessitant une approche adaptée à leur condition, n’ont pas été conduits à la salle à manger à l’heure du repas et, pour certains autres, n’ont pas reçu l’assistance dont ils avaient besoin pour s’alimenter correctement.»    
• «[Des employés] ont démontré de l’indifférence à l’endroit [des usagers] en ne portant aucune attention aux raisons de la sous-alimentation qu’ils observaient.»    
• «Une consigne visant à contrôler et rationner la nourriture et les breuvages offerts aux usagers est bel et bien appliquée. [...] Cette consigne a eu pour effet de priver ces personnes de la sensation de satiété, de les priver de la possibilité de prendre un thé lorsqu’elles en ont envie, de les priver d’un deuxième dessert lorsqu’elles estiment que le premier était insuffisant, de les priver d’un verre de jus ou de lait lorsqu’elles le demandent ou de les priver de manger des rôties lorsqu’elles n’apprécient pas le repas proposé.»        

Sur les «sonnettes ignorées et téléphones mis hors d’usage»  

• «Depuis plusieurs années, les sonnettes [...] ont été sciemment ignorées par le personnel des ressources.»        

Sur la salubrité de l’endroit:  

• «Nous estimons que, dans leur chambre et leur salle de bain, les personnes hébergées ont été laissées dans un environnement rendu insalubre par les urines, les selles et leurs odeurs; qu’elles ont été contraintes de dormir dans un lit souillé et mouillé et qu’elles ont été exposées à des risques de chutes évitables par la présence de flaques d’urine, de selles et résidus sur leur plancher.»        

Sur l’administration de la médication:  

• «Nous avons constaté que l’administration de la médication au sein des trois RI ne fait l’objet que de très peu ou pas d’attention et de rigueur.»      

La liste des 15 allégations complètement retenues par le CISSS contre le Manoir Liverpool   

• Plans de soins non respectés  
• Hygiène négligente des résidents  
• Espacement de plusieurs jours entre les bains  
• Deuxièmes bains payés pas donnés  
• Résidents oubliés aux repas  
• Pas de nourriture supplémentaire pour les résidents ayant encore faim  
• Sonnettes ignorées et téléphones hors d’usage  
• Produits dangereux mal sécurisés  
• Chambres et salles de bain souillées d’urine et d’excréments  
• Non-respect de la loi 90 sur l’administration des médicaments  
• Pénurie de personnel criante  
• Tentatives de masquer les manquements lors d’inspections  
• Lacunes déjà abordées avec la direction du CISSS de Chaudière-Appalaches  
• Gestion déficiente des médicaments  
• Culture «de la bonne foi» intégrée au sein de l’organisation