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Hécatombe de la première vague: «nos aînés ont été dans l'angle mort»

La coroner Géhane Kamel estime que les aînés les plus vulnérables ont été dans «l’angle mort» du gouvernement et de la société.• À lire aussi: Décès d’aînés en CHSLD: des décennies de politiques défaillantes

«L’histoire retiendra malheureusement qu’au Québec, ce sont les aînés hébergés qui ont payé le plus lourd tribut lors de la première vague de la COVID, une maladie sournoise aux conséquences plus dramatiques pour les personnes ayant déjà un déficit de santé», a-t-elle souligné jeudi en présentant les conclusions de son rapport sur les décès d’aînés en CHSLD.

Plus tôt cette semaine, elle avait publié les conclusions de son rapport d’enquête sur les 53 décès survenus dans des milieux d’hébergement pendant la première vague, interrogeant pour ce faire plus de 200 témoins.

«Ces milieux qui devaient les accueillir pour qu’elles y finissent leurs jours devaient également être en mesure de leur assurer les soins que requérait leur santé», a rappelé Me Kamel.

Elle a ajouté que ces milieux se devaient de donner la fin de vie la plus paisible possible à ses résidents. «Pour tous les 53 décès en cause, ce contrat moral et sociétal a été rompu», a-t-elle lancé.

Prévenir une autre crise    

Lors de la deuxième vague, la coroner estime que les plans mis en place étaient plus «étoffés», se montrant à cet effet optimiste que le Québec sera mieux préparé si une autre situation semblable devait se produire.

Malgré tout, elle estime qu’il y avait un «trou» entre le terrain et le ministère, alors que l’information circulait difficilement entre les deux.

«S’il devait y avoir une nouvelle crise sanitaire, l’agilité du système de santé, il faut que ce soit beaucoup plus rapide, et qu’on soit capable d’avoir des gens qui prennent des décisions qui soient beaucoup plus rapides», a-t-elle prévenu.

La coroner espère que son rapport sera pris en compte par le gouvernement, et qu’ultimement, il permettra de faire en sorte qu’une telle crise ne se reproduise «plus jamais».

«Je ne cherche pas à blâmer des gens, ce n’est pas mon objectif ni notre job. Si par la bande j’ai écorché des gens, c’est parce qu’on est revenu sur du factuel en nommant des situations qui devaient être nommées», a-t-elle mentionné.

Selon elle, ses 23 recommandations doivent être mises en place, aucune n’étant plus importante que les autres. «C’est comme si vous décidez de faire une recette de sauce à spaghetti, mais pas de tomate. Ça ne marche pas. C’est un tout», a-t-elle illustré.

Établissements problématiques    

Après avoir été questionnée à ce sujet, la coroner est revenue sur deux établissements qui ont été particulièrement problématiques au cours de la première vague.

Dans le Grand Montréal, 47 personnes sont mortes au CHSLD Herron lors de la première vague. Les nombreux problèmes qui y étaient répertoriés ont fait la manchette des médias à quelques reprises.

«Les gens ont failli. Que ce soient les propriétaires d’Herron, le CIUSSS ainsi que le ministère. Ça, pour moi, c’est indéniable. Les gens se sont passé la balle», a-t-elle dit à ce propos.

Me Kamel indique cependant n’avoir pas de reproche à faire, bien qu’il y ait des leçons à en tirer.

Au Manoir Liverpool de Lévis, plusieurs cas de maltraitance avaient été rapportés par les journaux. La coroner a particulièrement écorché Daniel Paré, qui était alors PDG du CISSS de Chaudière-Appalaches.

«Pour moi, c’est impossible qu’il n’était pas au courant, et si effectivement il n’était pas au courant, on a un sérieux problème, a-t-elle lancé, en se disant sidérée par la situation. Pour moi, c’est un grand mystère jusqu’à aujourd’hui.»

Donner une voix aux défunts    

À plusieurs reprises pendant les audiences, la coroner Kamel a affirmé qu’elle souhaitait donner une voix aux défunts.

«J’espère leur avoir donné une voix. Ceux qui pourront en juger, ce seront les défunts. J’espère qu’au travers de ce rapport, on aura pu redonner un peu de dignité à ces gens-là», a expliqué la coroner Kamel, qui dit avoir été habitée tout au long de l’enquête par les personnes décédées.

Elle a d’ailleurs omis, volontairement, de mentionner l’âge des défunts dans son rapport. «Ça se voulait une réponse personnelle au fait que l’accent avait tellement été mis sur la mort des vieux qu’on a fini par banaliser leur décès», a-t-elle expliqué.

 Écoutez Vincent Dessureault au micro de Mario Dumont sur QUB radio : 

Le gouvernement accueille «favorablement» les recommandations  

Du côté du gouvernement, on indique «prendre acte» des recommandations contenues dans le rapport de la coroner, et qu’un suivi sera fait sur les 18 qui le concernent.

«Ce rapport [...] est un outil de plus pour poser un diagnostic de ce qui s'est passé et comment nous pouvons améliorer nos façons de faire. Nous allons poursuivre nos efforts déjà amorcés depuis la première vague», a déclaré Christian Dubé, ministre de la Santé et des Services sociaux.

Selon les explications gouvernementales, huit recommandations sont entièrement implantées, huit autres sont en cours, et les deux dernières nécessiteront une évaluation plus complète et une modification législative.

«Les recommandations formulées par la coroner Kamel vont nous aider dans notre volonté d'instaurer une nouvelle culture de soins et services aux aînés. Je souhaite réitérer que ce rapport ne sera pas tabletté», a pour sa part affirmé Marguerite Blais, ministre responsable des Aînés et des Proches aidants.

RECOMMANDATIONS  

Recommandations   

Au gouvernement du Québec 

— Revoie le rôle du directeur national de santé publique afin que ses fonctions soient exercées en toute indépendance et sans contrainte politique. 

— Évalue la possibilité de mettre en place un service civique volontaire d’urgence qui serait chapeauté par le ministère de la Sécurité publique, tout comme cela se voit parfois en cas de catastrophe naturelle. 

— Revoie rapidement l’offre de service à nos aînés en convertissant tous les CHSLD privés en CHSLD privés conventionnés. 

— Augmente l’offre de service pour le maintien à domicile de nos aînés. 

— S’assure d’une politique inclusive en temps de crise pour permettre qu’au moins deux proches aidants puissent visiter la personne hébergée de façon sécuritaire. 

— Implante des ratios sécuritaires professionnels en soins/résidents dans les CHSLD. 

— Rehausse, lorsque requis, le nombre de gestionnaires en CHSLD pour s’assurer de couvrir tous les quarts de travail (pouvoirs délégués de soir et de nuit.) 

— Prévoie des discussions avec les instances syndicales afin de revoir ou d’ajouter, le cas échéant, des clauses de conventions collectives permettant une disponibilité et un délestage accrus du personnel lors d’une urgence sanitaire. 

— Planifie les nouvelles infrastructures ou les rénovations des milieux d’hébergement en s’assurant que les milieux puissent répondre aux exigences requises en matière de soins de santé notamment en temps de crise sanitaire. 

— S’assure que les milieux d’hébergement puissent offrir des chambres individuelles aux résidents. 

Au ministère de la Santé et des Services sociaux

— Introduise le principe de précaution au centre de toute démarche d’évaluation et de gestion des risques. 

— Assure une plus grande imputabilité des gestionnaires des CISSS/CIUSSS et du ministère de la Santé et des Services sociaux quant aux soins prodigués aux personnes âgées en perte d’autonomie par le suivi d’indicateurs et une obligation d’intervention en cas de problèmes dans la qualité des soins. 

— S’assure de maintenir en tout temps l’approvisionnement nécessaire en équipements de protection en plus de prévoir des réserves pour subvenir aux besoins en cas de crise. 

— Définisse quels soins de confort les installations en CHSLD doivent minimalement être en mesure d’offrir. 

— Établisse un plan national afin de doter tous les CHSLD des équipements nécessaires pour donner ces soins. 

— Revoie les formations techniques afin que les infirmières en CHSLD et, le cas échéant, les infirmières auxiliaires soient en mesure d’effectuer les techniques nécessaires aux soins de base (soins respiratoires, accès veineux et sous-cutanés, utilisation des pompes volumétriques, etc.). 

— Développe un outil avec des mises en situation afin que les résidents et/ou leurs tuteurs puissent bien comprendre les implications d’un choix de niveau de soins. 

— Assure une gestion dans les CHSLD qui réunissent un gestionnaire responsable, une direction des soins infirmiers et une direction médicale. 

Aux CISSS et CIUSSS 

— Assurent dans les CHSLD la présence suffisante d’infirmières spécialisées en PCI afin que celles-ci puissent être présentes dans les opérations quotidiennes et qu’ils en assurent la pérennité. 

— S’assurent de planifier des simulations en lien avec les plans de pandémie de manière triennale. 

— Offrent de la formation quant à la tenue des dossiers médicaux et fassent des suivis périodiques. 

— S’assurent de l’encadrement nécessaire justifiant le recours aux protocoles de détresse et à la sédation palliative dans un contexte de soins aigus. 

Au Collège des médecins du Québec

— Revoie les pratiques médicales individuelles des médecins traitants des CHSLD Herron, des Moulins et Sainte-Dorothée, notamment quant à leur décision de poursuivre les soins en téléconsultation malgré le besoin de soutien et le très grand nombre de décès.

Conclusion

— «La crise de la COVID-19 illustre des décennies de politiques publiques défaillantes concernant les CHSLD et qui étaient déjà connues.»

— «La capacité hospitalière québécoise réduite en comparaison des autres pays de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), combinée à la fragilité préalable des CHSLD, a poussé les autorités à avoir pour premier réflexe de protéger notre capacité hospitalière en évitant notamment le transfert des résidents vers les hôpitaux.» 

— «Cette protection des milieux hospitaliers avait certes sa raison d’être, mais il me semble maintenant évident que les causes systémiques préexistantes devront être revues et des correctifs devront être apportés.»

Source: rapport d’enquête du Bureau du coroner

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