/news/society

Plus de 1000 aînés morts d’une chute en deux ans, des accidents souvent évitables

Plus de 1000 Québécois sont morts après avoir chuté dans un CHSLD ou une résidence pour aînés depuis le début de la pandémie, révèle une compilation exclusive du Journal. Des accidents tragiques, dont plusieurs étaient évitables, et qui soulèvent des questions sur la sécurité de ces endroits. 

«C’est très traumatisant. Ça traumatise le personnel, et c’est dur pour les familles», réagit Philippe Voyer, chercheur au Centre d’excellence sur le vieillissement de Québec. 

Le Journal a lu et compilé les 1297 rapports de coroners à la suite de décès survenus en centres d’hébergement de soins de longue durée (CHSLD) et en résidences pour aînés, depuis le début de la pandémie. 

Premier constat: 1027 aînés sont décédés des suites d’une chute au sol, soit 79 % des décès sur lesquels a enquêté le Bureau du coroner dans ces endroits.

Pourtant, les aînés paient parfois très cher (plusieurs milliers de dollars) pour vivre dans ces centres censés assurer leur sécurité. 

Accidents bêtes, violence des usagers, perte d’équilibre liée à la maladie: toutes sortes de situations expliquent ces chutes. Dans plusieurs cas, le coroner a noté que l’aîné était « téméraire », et marchait malgré la consigne de ne pas le faire.

Par ailleurs, des décès tragiques sont aussi survenus durant la pandémie. Notamment, 40 aînés se sont enlevé la vie, et plusieurs vivaient mal le confinement. 

Plusieurs résidents qui avaient chuté avaient tellement peur d’attraper la COVID-19 qu’ils refusaient d’aller à l’hôpital pour passer des examens ou subir une chirurgie, indiquent des rapports.

Dans ces cas, la mort était inévitable. 

Il a chuté 39 fois en 2019  

Décédé en mars 2020, un résident de 88 ans avait chuté 39 fois en 2019, a noté le coroner.

«Ce n’est pas une vie», a dit l’homme qui souffrait d’une fracture de la hanche. Malgré une opération, son état a dégénéré, et il en est mort. 

Par ailleurs, une coroner a souligné qu’une chute mortelle d’une aînée de 96 ans «aurait pu être évitée» si un CHSLD de Trois-Rivières avait suivi les recommandations. 

La coroner Stéphanie Gamache souligne que près du tiers des aînés font une chute chaque année.

«Les fractures sont l’une des conséquences les plus sérieuses de la chute, particulièrement la fracture de la hanche. La prévention est donc primordiale dans ce domaine puisqu’on estime que 20 % des décès qui résultent d’une blessure sont liés à une chute», écrit-elle.  

«Ils ne font pas attention»

Plusieurs outils existent pour minimiser les chutes. Selon le Conseil de la protection des malades, le réseau doit en faire plus pour prévenir les chutes. 

«Plus souvent qu’autrement, il y a des choses qui auraient pu être faites, déplore Paul Brunet, président. Ils ne font pas exprès, mais ils ne font pas attention.»

Du côté du regroupement québécois des résidences pour aînés, on assure que le personnel était dévoué durant le confinement. 

«Dans la grande majorité des résidences, tout a été fait pour garder un lien avec les résidents, même s’ils étaient dans leur appartement», assure Isabelle Nantais, la présidente du conseil d’administration, qui reconnaît que des drames se sont produits. 

Et malgré toutes les précautions, la réalité des chutes est inévitable, avouent des experts.

«On ne peut pas viser le zéro cas, sinon ça voudrait dire attacher tout le monde», réagit le Dr David Lussier, gériatre à Montréal. 


Causes des décès sur lesquels ont enquêté les coroners  

  • Chute: 1027 (79 %)  
  • Maladie cardiaque: 75  
  • Étouffement alimentaire: 57  
  • Autres: 54  
  • Suicide: 40  
  • Maladie pulmonaire: 17  
  • COVID-19: 7  
  • Asphyxie: 6  
  • Hypothermie: 6  
  • Chaleur excessive: 5  
  • Cancer: 3  
  • Total: 1297   

NDLR : Le Journal a compilé les 1297 rapports de coroners réalisés à la suite de décès dans des CHSLD, résidences intermédiaires et résidences pour personnes âgées, de mars 2020 à février 2022.

Quels décès font l’objet d’une enquête de coroner ?  

  • Circonstances violentes ou obscures : suicides, homicides, accidents (comme les chutes)          
  • Cause du décès inconnue         
  • Identité du défunt inconnue                   

Décédés seuls chez eux à cause du confinement  

Isolés par la pandémie, plusieurs aînés sont morts seuls à défaut d’être secourus et ont été retrouvés plusieurs heures, voire des jours après. 

«Tout le monde a payé le prix», résume Francis Etheridge, docteur et chercheur en gérontologie, à propos de l’isolement des aînés. 

Après 13 jours  

  • Une dame de 72 ans a été retrouvée morte dans son appartement d’une résidence pour personnes âgées 13 jours après son décès, en novembre 2020.         
  • En août 2020, une dame de 83 ans a été retrouvée gisant au sol de son appartement, à Montréal. Elle a été secourue par des employés, qui s’inquiétaient qu’elle n’ait pas mangé le repas qu’on avait laissé la veille à sa porte.                   

Transportée à l’hôpital, elle est décédée trois jours après. Selon le coroner, «il est probable que Mme [...] est restée sur le plancher une soixantaine d’heures, sans manger ni boire. Il ne fait pas de doute que les chances de survie [...] auraient été bien meilleures si elle avait été secourue plus rapidement.» 

Ces décès ne sont malheureusement pas uniques, montrent les rapports de coroners consultés par Le Journal, depuis le début de la pandémie.

Au printemps 2020, les aînés qui vivaient dans une résidence pour retraités ont été confinés dans leur appartement et privés de visites pendant plusieurs semaines. 

Impacts majeurs

Perte de mobilité, dénutrition, confusion : les effets dévastateurs sur leur santé étaient nombreux.

Selon le regroupement québécois des résidences pour aînés (RQRA), le lien était plus facile lorsqu’il y avait des livraisons de repas au quotidien.

Le manque de personnel a aussi compliqué les contacts. 

«Il est indéniable que le confinement imposé à tous les aînés du Québec lors de la première vague de COVID-19, au printemps 2020, aura eu un impact important sur le déconditionnement de ces personnes vulnérables», a écrit la coroner Stéphanie Gamache. 

«C’est sûr qu’on a remarqué que beaucoup ont perdu des capacités, réagit Isabelle Nantais, présidente du conseil d’admi-nistration du RQRA. De voir nos résidents privés de leurs libertés fondamentales, ça a été excessivement difficile.» 

Des décès qui donnent froid dans le dos  

Plusieurs décès tragiques d’aînés en CHSLD ou en résidences sont survenus durant la pandémie.

Photo Martin Chevalier

Plusieurs décès tragiques d’aînés en CHSLD ou en résidences sont survenus durant la pandémie.

Le Journal a compilé les 1297 rapports de coroners effectués à la suite de décès en CHSLD et en résidences pour personnes âgées, depuis mars 2020. Près de 80 % d’entre eux concernent des chutes mortelles, mais aussi toutes sortes d’autres cas tragiques. Nous ne publions pas les noms des défunts par respect pour les familles.   

Des chutes mortelles 

Incapable d’appeler à l’aide 

Une dame de 87 ans a passé «plusieurs jours» au sol de son appartement après avoir chuté. Elle n’arrivait pas à atteindre le système d’appel d’urgence ou le téléphone. 

«Je ne sais pas si elle a crié à l’aide sans être entendue. Au moment de sa chute, il y avait une éclosion de COVID-19 dans la résidence. [...] Comme elle n’avait pas adhéré aux services de repas, le personnel n’avait pas de contact régulier avec elle», a écrit le coroner. 

À son arrivée à l’hôpital de Hull, la dame était en hypothermie, déshydratée, et présentait plusieurs ecchymoses. Elle est décédée le lendemain. 

Trop peur de l’hôpital 

Une dame de 85 ans qui vivait dans une résidence a refusé d’aller à l’hôpital pour se faire soigner après une chute en mars 2020, malgré les douleurs à la hanche. 

«Considérant la pandémie ainsi que l’isolement en découlant et les risques de contamination, l’investigation en centre hospitalier n’était pas désirée par la famille et l’option d’une chirurgie n’était pas envisageable», écrit le coroner.

Souffrante, elle est décédée quatre jours plus tard. 

Matelas sonnant non activé

Un homme de 81 ans a fait une chute de son lit, alors que le matelas sonnant qui doit prévenir les employés n’avait pas été activé. Il s’agit d’un oubli.

Transporté à l’hôpital, l’aîné qui souffrait de troubles cognitifs avait une fracture de la hanche. Il est mort cinq jours plus tard. 

En attendant le transfert

Âgée de 96 ans, une dame à « risque élevé de chute » a fait une chute mortelle en 2020, alors qu’elle attendait un transfert vers un lieu mieux adapté depuis un an. 

La résidence de Granby où elle vivait lui offrait le maximum de services possibles, mais ce n’était plus suffisant pour son état.

Pas de trousse de suture dans un hôtel 

En juin 2020, une dame de 87 ans a été hébergée dans un hôtel de Laval, qui servait de site de soins palliatifs temporaire en raison de la COVID-19. À peine 12 heures après son arrivée, la dame a chuté et avait une blessure à la lèvre qui saignait abondamment. 

Or, il n’y avait pas de matériel de suture sur place, et elle a dû être transférée à l’hôpital de Laval, d’où elle arrivait. 

«La configuration des lieux [l’hôtel] rendait impossible la surveillance constante des patients à cet endroit», écrit le coroner, qui note que des tapis de chute auraient pu être installés pour mieux prévenir les accidents. On ne sait toutefois pas si le décès est dû à la chute. 

Moins de 12 heures

Un aîné de 85 ans est mort d’une chute au CHSLD de la MRC de Coaticook «moins de 12 heures après son arrivée».

Chute du sixième étage du CHSLD

Un résident aveugle de 85 ans est mort après avoir chuté de sa fenêtre du sixième étage du CHSLD Lachine. Or, l’homme vivait dans une unité sécurisée où toutes les fenêtres doivent être munies d’une barrière de sécurité et d’une moustiquaire inamovible, indique le coroner. 

L’enquête policière a démontré que la fenêtre était « largement ouverte » à leur arrivée après le décès. Selon un employé, ladite fenêtre était défectueuse « depuis environ un mois ». 

D’autres employés ont émis l’hypothèse que l’homme souhaitait quitter la résidence par la fenêtre, mais n’avait pas réalisé qu’il était au sixième étage. 

Soignée seulement 13 jours plus tard

Une dame de 93 ans a fait une chute au Manoir Gatineau le 17 avril 2020, mais la résidence l’a envoyée à l’hôpital seulement le 30 avril, après que la famille eut insisté. 

«Il est préoccupant de constater que suivant sa chute qui lui avait occasionné une bosse sur la tête et le fait que Mme [...] se plaignait fréquemment de maux de tête, qu’aucun examen médical formel n’ait été demandé. [...] Il est encore plus préoccupant que ce ne soit qu’à la suite de l’insistance de la famille qu’une ambulance a été appelée, les divers membres du personnel expliquant ne pas avoir l’autorité pour le faire.» 

La dame est morte un mois plus tard. 

Système de détection brisé

Le soir de la chute d’un aîné de 96 ans au CHSLD Champlain, le boîtier mural reliant le système de détection de mouvements du lit au système sonore du poste et aux pagettes du personnel soignant était brisé. Il a été réparé le lendemain du décès, note le coroner. 

Morts seuls dans l’indifférence 

Retrouvée après 13 jours 

Une dame de 72 ans a été retrouvée morte dans son appartement d’une résidence pour personnes âgées 13 jours après son décès, en novembre 2020.

Autonome, la dame a probablement eu un malaise cardiaque. Son corps en putréfaction a été retrouvé par hasard en raison de vérifications pour un dégât d’eau. 

Hémorragie mortelle 

Un homme de 91 ans est décédé dans le corridor devant son appartement, gisant dans une mare de sang. Selon le coroner, l’homme s’est probablement heurté la jambe gauche, ce qui a causé une rupture de varices.

Il n’a pas réussi à stopper le saignement abondant et s’est rendu dans le corridor pour chercher de l’aide. Il s’y est effondré. La résidence était munie de caméras de surveillance, mais pas dans le corridor où vivait l’homme. Il a été retrouvé par le concierge. 

Autres décès tragiques 

Morte brûlée par l’eau chaude 

Une dame de 66 ans est décédée des brûlures causées par l’eau chaude dans sa salle de bain de la résidence intermédiaire.

Souffrant d’un trouble neurocognitif, la femme avait bouché avec sa culotte d’incontinence le drain du lavabo, alors que l’eau chaude coulait. Or, elle a chuté au sol et n’a pas pu se relever. L’eau s’est accumulée dans la salle de bain, et lui a causé de graves brûlures. Elle est décédée quatre jours plus tard. 

Accident en fauteuil roulant 

Une dame de 96 ans est morte parce qu’un employé avait oublié de mettre les freins sur son fauteuil roulant, qui a foncé sur une voiture stationnée.

La femme prenait l’air à l’extérieur du Centre d’accueil Saint-Joseph, à Lévis. Or, son fauteuil s’est mis à dévaler la côte, et l’employée n’a pas pu le rattraper à temps. 

Elle est décédée à l’hôpital, environ huit heures après l’accident. Trois autres événements identiques sont survenus par le passé, et la direction a apporté des correctifs depuis ce décès.

Vous avez un scoop à nous transmettre?

Vous avez des informations à nous partager à propos de cette histoire?

Vous avez un scoop qui pourrait intéresser nos lecteurs?

Écrivez-nous à l'adresse ou appelez-nous directement au 1 800-63SCOOP.


Commentaires

Vous devez être connecté pour commenter. Se connecter

Bienvenue dans la section commentaires! Notre objectif est de créer un espace pour un discours réfléchi et productif. En publiant un commentaire, vous acceptez de vous conformer aux Conditions d'utilisation.